Холтер. Холтеровское мониторирование
Холтеровское мониторирование — это методика непрерывной записи электрокардиограммы в нескольких отведениях в условиях свободной активности пациента, с последующей дешифровкой на специальных дешифраторах. Синонимы: «амбулаторное мониторирование электрокардиограммы», «суточное мониторирование ЭКГ», «мониторинг по Холтеру», «ЭКГ по Холтеру», «ХМ ЭКГ», «динамическая электрокардиография». Термины «холтеровское мониторирование артериального давления» или «холтер АД», и даже «Холтер ЭЭГ», как иногда предлагают некоторые авторы, неприемлем и некорректен, так как обозначает принципиально другую методику, не относящуюся к регистрации электрической активности сердца.
Содержание
Холтер
Холтером обычно называют аппарат, регистрирущий ЭКГ в течение суток: когда пациент работает, отдыхает, спит, и т. д. Среди врачей укоренился такой сленг: «Повесить холтер», «Снять холтер» и т. п. Все это подразумевает использование аппарата для 24-часового амбулаторного (суточного) мониторирования ЭКГ.
Происхождение этого слова - от фамилии американского инженера Нормана Джефери Холтера (Norman Jefferis Holter), разработавшего вместе с коллегами (ассистентами а также докторами J. A. Gengerelli и W. R. Glasscock) метод длительной регистрации ЭКГ в условиях свободной активности обследуемого. Официальной датой рождения новой методики является 1961 год, когда вышла его статья «Новый метод исследования сердца». [1] Статья была основана на докладе интернациональной конференции по медицинской электронике в Нью-Йорке, сделанного 20 июля 1961 года автором, являющимся в то время президентом Holier Research Foundation, Helena, Montana.
Краткая история холтеровского мониторирования
Первые системы Холтера состояли из радиопередатчика, приемного устройства, анализатора, и они требовали такого же времени анализа, как и время записи. Оригинальный регистратор («электрокардиокордер») представлял собой аппарат 19,5×9,8×4,6 см, весом 1 кг и проводил запись ЭКГ в одном отведении. Сигнал ЭКГ передавался на него через портативное устройство («электрокардиокастер») с помощью радиопередатчика в радиусе нескольких метров от больного. Возможность носить аппарат или держать на соседнем столике во время обеда в ресторане представлялась, для своего времени, оптимальной по портативности системой. В последующем скорость воспроизведения была в 60 раз быстрее, чем в реальном времени, что стало возможным благодаря внедрению ритмографии и системы AVSEP («audio visual superimposed electrocardiogram presentation», аудио-визуальное представление суперимпозиции ЭКГ), когда каждый последующий комплекс ЭКГ быстро накладывается на предыдущий. Н. Холтер так описывает обнаружение патологии в своей статье: «Во время сердечных приступов динамическая картина AVSEP напоминает извивающуюся змею, показывающую детали начала и прекращения приступа».[1]
Первое коммерческое устройство, изготовленное в 1962 году инженерными лабораториями Брюса Дель Мара (под названием Avionics Research Products Corporation) было намного легче и проще в использовании. Брюс Дель Мар совместно с Норманом Холтером производили небольшие, легкие «Electrocardiocorder®» c использованием высокоскоростного метода обзора ЭКГ, который позволил реализоваться на практике методу записи и интерпретации 24- или более часовых записей на магнитной ленте. [2]
Большое количество исследований и клинических наблюдений были опубликованы сразу же после внедрения этой технологии в медицинском сообществе, и это привело к широкому распространению и принятию техники уже в 1966 г. С помощью метода холтеровского мониторинга регистрировали ЭКГ при нормальной повседневной деятельности пациентов и даже во время сна.
Del Mar Avionics и другие производители медицинского оборудования продолжали совершенствовать концепции Н. Холтера путем миниатюризации портативных магнитофонов, ускорения и упрощения методов анализа и увеличения количества каналов, которые могут быть записаны и проанализированы.
Первые коммерчески доступные системы могли записывать только 10 часов. Проблемы, касающиеся объема данных, точность анализа, зависимость от оператора (его усталости) и других технических соображений, привели к разработке компьютерных моделей и алгоритмов для анализа и генерации отчетов ЭКГ, краткого изложения и более легкой интерпретации доктором.
В течение следующих десятилетий высокая скорость воспроизведения и анализ с помощью компьютера дали врачу ценную информацию относительно электрической активности сердца пациента, которые особенно полезна для диагностики сердечной патологии, оценки эффективности лечения, оценки электрокардиостимулятора.
Развитие методики анализа включал уточнение аритмий, анализ ST, деятельности электрокардиостимулятора, анализ вариабельности сердечного ритма. Добавлены методы усреднения сигнала, методы анализа сигнала высокого разрешения, это также увеличило клиническую полезность Холтеровского мониторирования. Относительно недавнее новшество — компьютеризированный анализ QT и T.
Первоначально разработанный для двухканальной записи на магнитную ленту, метод имел такие ограничения, как «плавание» и искажения при протяжке магнитной ленты, рассогласование головки и дорожек на ленте, механические неисправности. Затем эти недостатки были устранены с использованием цифрового записывающего устройства типа PCMCIA II, получающего многоканальные записи на съемное устройство флэш-памяти. Поскольку стоимость и габариты емкости памяти уменьшились, цифровая запись значительно улучшилась в течение короткого времени. Теперь есть возможность записи 12 каналов, которые цифровые устройства могут регистрировать и сохранять при высоких скоростях с отличным разрешением и для очень длительных периодов времени.
Миниатюризация в настоящее время привела к появлению устройств, с виду напоминающих липкий пластырь, наклеиваемый на кожу пациента на несколько дней и даже недель. [3]
Основной принцип
Базовая часть методики
Базовая часть методики остается неизменной, именно она и определяет ее название. Это подразумевает, что имеются 2 технических компонента:
- регистратор (синонимы - монитор, англ: recorder, monitor, hardware);
- анализатор (дешифратор, ПО, playback system, analyzer, software).
Во время обследования пациента монитор регистрирует электрическую активность сердца в условиях свободной активности (или в стационарных условиях) и после окончания периода мониторирования запись анализируется.
Варианты методики
Все компоненты исследования: регистраторы, количество отведений, расположение и цветовая индикация электродов, возможности анализа ритма сердца на дешифраторах, могут значительно варьироваться по набору опций и дизайну у различных производителей.
| Амбулаторные системы мониторирования ЭКГ [4] | |
|---|---|
| Классификация по: | Варианты |
| периоду мониторировния | 24 ч |
| 48 ч | |
| от недель до месяцев | |
| способу записи | непрерывное |
| петлевое (loop) или по событию (event) | |
| по локализации устройства | носимым регистратором |
| имплантированным регистратором | |
| количеству отведений | 1 |
| 2 | |
| 3 | |
| 12 | |
| характеру электродов | с наружными грудными |
| с интракардиальными | |
| с электродами, встроенными в устройство | |
Описание мониторов с прерывистой записью и имплантируемых устройств включено в российские рекомендации по использованию методики холтеровского мониторирования, однако многие авторы предлагают называть «холтерами» только носимые устройства с непрерывной записью.
Кроме оценки ЭКГ в устройства могут быть включены различные дополнительные опции (анализ вариабельности ритма сердца, автоматические опции оценки интервала QT, анализ поздних потенциалов предсердий и желудочков, пневмограммы или других параметров). Расширение за счет этого базового холтеровского мониторирования, увеличение отведений регистрации, регистрации других биометрических параметров называются полифункциональным мониторированием. Оно является расширением традиционной методики или самостоятельным методом исследования (например, суточное мониторирование артериального давления — СМАД) и требующим расширения времени для анализа и дополнительных знаний от специалиста, проводящего исследование.
Новые направления
Новыми направлениями являются телемониторинг электрокардиограммы, который позволяет контролировать ЭКГ больного дистанционно в режиме «on line», а также мониторинг (телемониторинг) электрической активности сердца, интегрированный в имплантируемые электрокардиостимуляторы или кардиовертеры-дефибрилляторы. [5]
Российские требования к оборудованию
Все системы холтеровского мониторирования, продающиеся на российской рынке, должны иметь:
- Регистрационное удостоверение
- Сертификат соответствия ГОСТ
- Свидетельство о поверке. [6]
С 2004 года в России введен ГОСТ на системы амбулаторной электрокардиографии, регламентирующий минимальные требования к качеству записываемого электрического сигнала.[7] Гарантией соответствия им конкретной модели монитора является наличие свидетельства о поверке, проведенной независимой от производителя организацией (Ростест). В частности, в соответствии требованиями, автоматический анализ должен измерять ЧСС, выявлять нарушения ритма с разделением их на желудочковые, наджелудочковые и паузы, а также измерять смещение сегмента ST.
Точность выделения QRS-комплексов и разделения их на желудочковые и наджелудочковые должна проверяться на рекомендованных базах ЭКГ (Базы AHA, MIT-BIH, NST и CU, отечественная База РОХМиНЭ/«Ростест-Москва»), причем результаты тестирования должны быть опубликованы в открытых источниках.
Примечания
- ↑ 1,0 1,1 1,2 Holter N. J. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical. Science 1961; 134:1214-1220. PMID 13908591
- ↑ Gant HR, Posokhov IN. A brief history of Holter Monitoring, 2012; at www.24h-monitoring.com. Last accessed 2017-01-18 http://www.webcitation.org/6nbiPgtPv
- ↑ Erik Fung, Marjo-Riitta Järvelin et all. Electrocardiographic patch devices and contemporary wireless cardiac monitoring. Front Physiol. 2015; 6: 149. PMID 26074823
- ↑ Posokhov IN. The principles and classification of the ambulatory ECG monitoring systems, 2012; at www.24h-monitoring.com. Last accessed 2016-04-21 http://www.webcitation.org/6gvhgtapv
- ↑ Zartner PA1, Toussaint-Goetz N, Photiadis J, Wiebe W, Schneider MB.Telemonitoring with implantable electronic devices in young patients with congenital heart diseases. Europace. 2012 Jul;14(7):1030-7. PMID 22308087
- ↑ Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал 2014, 2 (106): 6-71
- ↑ ГОСТ Р 50267.47–2004 (МЭК 60601–2–47–2001) Изделия медицинские электрические. Часть 2. Частные требования безопасности с учетом основных функциональных характеристик к амбулаторным электрокардиографическим системам. М.: ИПР Издательство стандартов; 2004.